1. DATOS DEL DENUNCIANTE |
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1.1 Apellidos y Nombres |
1.2 Sexo |
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Masculino
Femenino |
1.3 Documento de Identidad |
DNI
LM
Carnét Extranjería
Otros
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1.4 Número de Documento |
1.5 Edad |
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1.6 Lugar de Residencia |
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1.7 Lugar de Nacimiento |
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1.8 Email y/o Teléfono
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1.9 La Denuncia la realizó como |
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2. ESPECIFICACIONES DE LA SITUACION |
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2.1 Fecha del acto racista o cuándo fue testigo del mismo |
Dia
Mes
Año
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2.2 Nombre del lugar donde se llevó a cabo el acto racista
(Ejemplo: Ministerio de X, Colegio N 123, Discoteca JKL) |
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2.3 Dirección o Referencia |
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2.4 Tipo de lugar donde se llevó a cabo el acto racista |
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Establecimiento privado (tienda, banco, discoteca, restaurante, clínica, etc.) |
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Establecimiento estatal (comisaría, posta, ministerio, colegio nacional, etc.) |
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En espacios públicos abiertos (calles, parques, playas, etc.) |
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En una vivienda |
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En el centro laboral |
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Como mensaje o publicidad en medio de comunicación (periódico, televisión, web, etc.) |
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Otro
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2.5 Persona agresora |
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2.6 Nombre del agresor |
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2.7 Descripción de los hechos cuenta, con todos los datos y detalles posibles, como se dio el acto racista que denuncias |
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2.8 Tipo y nombre del medio de comunicación
(p.e: Diario ABC, Pagina Web de la Universidad XYZ, Programa JKL del Canal 666, etc.) |
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2.9 Describe el mensaje o publicidad racista que denuncias |
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3. ACCIONES REALIZADAS |
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3.1 Qué acción tomaste o tomaron los agredidos ante el acto racista?
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3.2 Cómo calificas el resultado obtenido? |
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3.3 Por qué? |
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